Notificare privind asistenţa de specialitate de sănătate publică

Pentru a completa formularul, este necesară autentificare/înregistrarea

Nume și prenume *

Județul de domiciliu *

Localitatea *

Strada *

Bloc

Scara

Etaj

Apartament

CI Seria *

CI Număr *

Eliberat de *

La data de *

în calitate de *

Instituția solicitantă *

Adresa instituției solicitante *

Telefon *

E-mail *

Număr de ordine registru comerțului(J)

CUI/CNP

Data înregistrării *

Titlul proiectului (din certificat urbanism) *

Adresa punct de lucru al solicitantului *

Obiectiv de activitate *

Cod CAEN

Nr document plată *

Dată document plată *

Valoare document plată *

Data completării *

Contul de plată al tarifului pentru procedura de reglementare sanitară asistență de specialitate de sănătate publică este: RO63TREZ59120E365000XXXX, cu CIF 4244920.

Declar pe propria răspundere că îmi dau acordul cu privirel a prelucrarea datelor mele personale în vederea asistenței de specialitate de sănătate publică, iar aceste date corespund realităţii. *

Notificare privind asistenţa de specialitate de sănătate publică

DSPSV