Cerere adeverinta noua (in caz de furt sau pierdere)

Pentru a completa formularul, este necesară autentificare/înregistrarea

Nume anterior casatorie/divort

Nume actual *

Initiala tatalui *

Prenume *

CNP *

Numar de telefon *

Facultate absolvita *

Anul absolvirii facultatii *

Din localitatea *

An examen rezid./specialist/primar

Nr. ordin de confirmare examen al M.S.

Specialitatea medicala *

LOC DE MUNCA - CABINET MEDICAL IND./SOC. MED

LOC DE MUNCA - SPITAL

LOC DE MUNCA - AMBULATORIU

Numar adeverinta salariat

Data adeverinta salariat

Unitata sanitara emitenta

Cod registru unic (certificat emis de DSP) *

Declar pe proprie raspundere ca am pierdut/mi-a fost furata parafa

Data publicare anunt in Monitorul Oficial privind pierderea/furtul *

Data declaratie de consimtamant *