Cerere adeverinta cod parafa (medic nou)

Pentru a completa formularul, este necesară autentificare/înregistrarea

Nume anterior casatorie/divort

Nume actual *

Initiala tatalui *

Prenume *

CNP *

Numar de telefon *

Facultate absolvita *

Anul absolvirii facultatii *

Din localitatea *

An examen rezid./specialist/primar

Nr. ordin de confirmare examen al M.S.

Specialitatea medicala *

LOC DE MUNCA - CABINET MEDICAL IND./SOC. MED

LOC DE MUNCA - SPITAL

LOC DE MUNCA - AMBULATORIU

Numar adeverinta salariat

Data adeverinta salariat

Unitata sanitara emitenta

Cod registru unic (certificat emis de DSP)

Data declaratie de consimtamant *

Declar pe proprie raspundere ca nu am primit pana in prezent alt cod de parafa(inclusive de altă DSP) *